НОВОСТИ

09.09.16. Новый сайт ПГП на PGPALATA.RU >>

08.09.16. Павел Селуков: «Пермские котики станут жителями Европы» Подробнее >>

08.09.16. Пермяки продолжают оспаривать строительство высотки у Черняевского леса Подробнее >>

08.09.16. В Чусовом появятся 54 контейнера для сбора пластика Подробнее >>

08.09.16. Жителям Перми расскажут об управленческих технологиях и их применении в некоммерческом секторе Подробнее >>

08.09.16. Пермские общественные организации могут обновить состав Комиссии по землепользованию и застройке города Подробнее >>

07.09.16. Историческое общество намерено помочь пермяку, осуждённому за реабилитацию нацизма Подробнее >>

07.09.16. До открытия в Перми «Душевной больницы» для детей осталось чуть больше полугода Подробнее >>

06.09.16. В Перми на Парковом проспекте открылся новый общественный центр Подробнее >>

06.09.16. Павел Селуков: «Мой гепатит» Подробнее >>

Архив новостей

ПИШИТЕ НАМ

palata@pgpalata.org

Сергей и Наталья Билецкие

"Туберкулез в Пермской области"

Доклад о ситуации в пенитенциарных учреждениях

Диагностика туберкулеза в учреждениях УИС Пермской области

Во всех СИЗО имеются медицинские части, в задачи которых входит и выявление больных туберкулезом рентгенографическим методом (флюорографией). В начале 2001 года в Пермском и Соликамском СИЗО флюорография не проводилась в связи с отсутствием рентгеновской пленки. В настоящее время, по словам начальника отдела медицинского обеспечения спецконтингента ГУИН по Пермской области Колчанова В.П., рентгенографическим обследованием охватывается 96-98% содержащихся в СИЗО. Исследование на наличие микобактерий туберкулеза в выделениях (бактериоскопия по Цилю-Нильсену) в медицинских частях СИЗО не практикуется. Не проводится и туберкулинизация. Это связано в первую очередь с тем, что в последние два года туберкулин в Пермскую область практически не поступает. ^{[21] [27]}

По словам заместителя начальника ГУИН по Пермской области Тихомирова А.Н. среди заключенных, поступающих в СИЗО Пермской области, число больных туберкулезом составляет около 8%. Не совсем ясно, идет ли речь только о впервые выявленных больных или же обо всех больных туберкулезом, что не дает возможности сравнить этот показатель с аналогичными показателями по другим регионам Российской Федерации. Также необходимо отметить, что, непосредственно в СИЗО заболевает меньшее число заключенных (20%), чем в исправительных колониях (70%). ^{[27] [67]}

В исправительных колониях диагностика туберкулеза проводится также рентгенографическим методом. Во многих колониях имеются стационарные флюорографы. Кроме того, медицинская служба ГУИН по Пермской области располагает тремя мобильными флюорографами: установленным на автомобильном шасси (на него приходится 90% нагрузки), прицепным "вагончиком" и портативным флюорографом "Рапид", который в разобранном виде может перевозиться на автомобиле марки УАЗ. Последний наиболее полно отвечает требованиям, предъявляемым к аппаратуре для диагностики легочных патологий в отдаленных районах с плохим состоянием автомобильных дорог. Рентгеновское оборудование находится в эксплуатации десятки лет, сильно изношено и требует серьезного ремонта. В частности, в ноябре 2001 года в ремонте находился портативный флюорограф. Имеют место перебои с поставкой рентгеновской пленки, в частности, в январе 2001 года ее не было не только в СИЗО, но и в центральной областной больнице при ИК-9. ^[21]

В Ныробском УЛИУ стационарный флюорограф есть только в центральной больнице при ИК-19, медицинский отдел УЛИУ располагает также прицепным флюорографом - "вагончиком", доставка которого в таежные поселки весьма затруднительна.

Из прочих исследований в исправительных колониях все заключенные при поступлении проходят обследование на сифилис (микрореакция) и на бактерии кишечной группы. Исследование на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С проводится только у заключенных, относящихся к "группам риска" (в основном при подозрении на внутривенное употребление наркотических веществ).

Из исправительных колоний ГУИН по Пермской области больные с подозрением на туберкулез направляются в туберкулезные отделения центральной больницы ГУИН по Пермской области при ИК-9 (город Соликамск), ЛПУ-7 (пос. Половинка Кизеловского района) и ЛПУ-17 (поселок Нижнее Мошево Соликамского района), специализированное по туберкулезу. Больные, выявленные в исправительных колониях Усольского УЛИУ, также направляются в больницы и отделения больниц ГУИН по Пермской области, поскольку в этом управлении нет своих лечебных учреждений.

Больные с подозрением на туберкулез, выявленные в исправительных колониях Ныробского УЛИУ, направляются в туберкулезное отделение центральной больницы при ИК-19.

В противотуберкулезных лечебных учреждениях у всех поступивших берут мокроту для исследования методом бактериоскопии по Цилю-Нильсену. В дальнейшем у бактериовыделителей берут мокроту раз в два месяца вместо одного раза в месяц, что объясняется недостаточным финансированием.

Для подтверждения наличия микобактерий туберкулеза в выделениях материал, взятый от больных, высевают на питательные среды. Во всех лабораториях, которые мы посетили, в основном используется стандартная среда Левенштайна-Йенсена. Общая потребность бактериологических лабораторий ГУИН по Пермской области в сухой среде составляет 5 кг в год, но даже этим количеством они не обеспечиваются. Врачи ЛПУ-17 в беседе с нами посетовали на то, что вынуждены производить посевы на среды с давно истекшим сроком годности. Нет сомнения в том, что использование таких сред приводит к получению значительного процента ложноотрицательных результатов.

Метод люминесцентной бактериоскопии в учреждениях УИС не используется.

В ноябре 2001 и январе 2002 года мы посетили клинико-диагностические и бактериологические лаборатории центральной больницы ГУИН по Пермской области при ИК-9, ЛПУ-17 (туберкулезной больницы) и больницы при ИК-19 Ныробского УЛИУ. В поездке по учреждениям ГУИН по Пермской области нас сопровождал начальник отдела медицинского обеспечения спецконтингента Колчанов В.П. Мы встречались с начальником центральной больницы ГУИН по Пермской области при ИК-9 Кобзаренко Г.П., его заместителем по лечебной части Дехтяруком Ю.М., заместителем начальника ЛПУ-17 по лечебной части Крыськив Л.Л., врачами-фтизиатрами, врачами-бактериологами и фельдшерами-лаборантами этих лечебных учреждений. До и после поездки мы беседовали с заместителем начальника ГУИН по Пермской области Тихомировым А.Н.

Бактериологическая лаборатория центральной областной больницы при ИК-9 производит неплохое впечатление. Помещение лаборатории, небольшое по площади, используется очень рационально, а руководство больницы изыскивает возможности расширения ее площадей за счет арочного проема в здании больницы, одна из стен которого образуется стеной лаборатории. В лаборатории соблюдаются правила безопасности работы с патогенными микроорганизмами, в частности, потоки перемещения чистых материалов не пересекаются с потоками перемещения инфицированных. Оборудование лаборатории очень старое, сильно изношенное. В связи с отсутствием аппарата для свертывания и инактивации сыворотки (АСИС) для приготовления среды используется сушильный шкаф с пониженной, путем замены контактного термометра, температурой нагрева.

В лаборатории работают врач-бактериолог и фельдшер-лаборант. Врач-бактериолог Нечаева Е.Н. произвела на нас благоприятное впечатление. Из непродолжительной беседы нам стало ясно, что она заинтересована в улучшении качества лабораторной диагностики туберкулеза и одним из путей такого улучшения видит сотрудничество в рамках нашего проекта. Когда мы рассказали о целях проекта и путях их реализации г-жа Нечаева весьма эмоционально ("Господи, неужели мне все это не снится!") сказала о том, что много лет ждала этого момента. ^[27]

Клинико-диагностическая и бактериологическая лаборатории ЛПУ-17 располагаются в просторном светлом помещении, вполне подходящем для размещения подобных лабораторий. При этом, к сожалению, не соблюдаются потоки перемещения "чистых" и "грязных" материалов, что является нарушением требований Санитарных Правил 1.2.731-99 "Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности и гельминтами". Для приготовления препаратов (мазков) применяется метод флотации.

Врач-бактериолог ЛПУ-17 Черкасов Г.Н., работающий в УИС уже много лет высказывается об этом методе с иронией: "Бациллу Коха ловим палочкой…" ^[27]

В беседе с нами главный специалист Медицинского управления ГУИН Министерства юстиции РФ профессор Сафонова С.Г. высказалась об этом методе, как о недопустимом в условиях лабораторий учреждений УИС. По мнению г-жи Сафоновой использование этого метода создает слишком большую угрозу заражения туберкулезом персонала лабораторий. ^[26]

Посев на питательные среды производится не в пробирки, а во флаконы из-под антибиотиков. Для культивирования возбудителя туберкулеза используется в основном среда Левенштайна-Йенсена (производитель - предприятие бакпрепаратов Тюменского НИИКИП, серия 54, контроль №77, годность до 6.1998).

В Ныробском УЛИУ мы встречались с начальником медицинского отдела Завадовским С.В., начальником центра санитарно-эпидемиологического надзора Галимовым И.Р., заведующей терапевтическим отделением центральной больницы Тимошенко Е.В., врачом-фтизиатром этой же больницы Чернышевым А.В., заведующей объединенной клинико-диагностической, биохимической и бактериологической лабораторией Бакаевой Т.Г. и другими работниками этой лаборатории. Также мы беседовали с начальником Ныробского УЛИУ Ермолаевым В.Ф.

Центральная больница Ныробского УЛИУ при ИК-19 построена в 1987 году по типовому проекту. Она представляет собой двухэтажное здание из красного кирпича, на первом этаже которого расположены клинико-диагностическая, биохимическая и бактериологическая лаборатории. Фактически они объединены, заведует этой объединенной лабораторией Бакаева Т.Г. Она же проводит биохимические и (частично) клинические исследования, к которым относится и диагностика туберкулеза методом бактериоскопии по Цилю-Нильсену. Исследования методом посева на питательные среды проводятся фельдшером-лаборантом.

Насколько благоприятное впечатление произвела на нас заведующая лабораторией г-жа Бакаева, настолько тягостно выглядят помещения лаборатории, да и больницы в целом. В больнице чисто, потолки и верхняя часть стен недавно побелены, нижняя часть стен окрашена масляной краской светлых тонов. В бактериологической лаборатории в первый наш приезд (в ноябре 2001 года) дощатые полы с ободранной краской выглядели весьма неприглядно. Мы обратили внимание медицинского персонала на то, что в бактериологической лаборатории полы должны быть покрыты легко моющимся материалом. При следующем посещении больницы нам показали недавно настеленный линолеум.

Все же остальное свидетельствует о крайней бедности лечебного учреждения. Только один бокс в бактериологической лаборатории имеет предбоксник, в остальных их нет. В помещении как клинико-диагностической, так и бактериологической лабораторий нет бактерицидных ламп. Помещения обрабатываются маленькой настольной ртутно-кварцевой лампой, что явно недостаточно для помещений такого назначения. В комнате для приготовления сред вытяжная вентиляция неисправна, в изготовленном своими силами вытяжном шкафу она еще работает (правда со страшным шумом), но, как пояснила нам г-жа Бакаева, это ненадолго, так как у вентилятора из четырех лопастей две уже отвалились. Сам вытяжной шкаф изготовлен неправильно, в связи с чем, не обеспечивает даже минимальной защиты персонала лаборатории. Пробы обезвреживаются раствором хлорной извести или гипохлорита натрия в пластиковых емкостях из-под соленой рыбы, и других, явно не предназначенных для этих целей емкостях. Персонал лаборатории работает без шапочек, защитных масок и перчаток.

В центральной больнице при ИК-19 для приготовления препаратов (мазков) также применяется метод флотации. При использовании этого метода мокрота, взятая от больного с подозрением на туберкулез, разводится равным объемом 5% раствора гидроокиси натрия (обычно смешивают 50 мл мокроты и 50 мл раствора щелочи), смесь тщательно перемешивается, и в нее добавляют 1 мл бензина. Далее смесь снова перемешивается стеклянной палочкой, в емкость доливается вода до верха и пипеткой снимается несколько капель верхнего слоя, которые переносятся на предметное стекло. Мазок высушивается, фиксируется нагреванием над электрической плиткой и окрашивается по Цилю-Нильсену.

Одни и те же предметные стекла (даже те, на которых выявлены кислотоустойчивые бактерии) многократно используются как для исследования на туберкулеза, так и для других клинических исследований, что неизбежно увеличивает процент ложноположительных результатов.

В 2001 году по методу Циля-Нильсена в больнице при ИК-19 Ныробского УЛИУ проведено 2590 исследований на наличие микобактерий туберкулеза в выделениях больных.

Из изложенного выше видно, что работа по выявлению больных туберкулезом и профилактике его распространения в УИС Пермской области организована плохо. Противоэпидемические мероприятия в СИЗО и исправительных колониях не имеют четких различий по приоритетности и интенсивности. Если в первом случае, прежде всего, должно осуществляться выявление и изоляция источника инфекции (часто известного), то во втором - предупреждение заболевания и его лечение. Не вызывает сомнений, что лечение туберкулеза в СИЗО наименее эффективно.

Медицинский персонал и руководство учреждений УИС Пермской области должным образом не осознает того, санитарная профилактика туберкулеза, включая специфическую, в системе противоэпидемических мероприятий - вторична и должна применяться адресно, преимущественно в группах риска. Последние, в свою очередь, должны формироваться не столько по медицинским, сколько по социальным показаниям (статус осужденного, психологическое и индивидуальное состояние здоровья, мотивация поведения, материальное положение и прочие). ^[23]

К сожалению, мы вынуждены признать тот факт, что основные условия борьбы с туберкулезом, а именно: обеспечение изоляции больных туберкулезом от здоровых заключенных, бактериовыделителей от больных без бактериовыделения, а также дополнительная изоляция больных MDR-формами туберкулеза в учреждениях УИС по Пермской области не выполняются. ^[14]