Детские медицинские учреждения Министерства здравоохранения: Российская детская клиническая больница; Центр реабилитации детей-инвалидов; специализированные детские санатории (38) для детей с серьезными проблемами здоровья, включая санатории для родителей с детьми.

Педиатрические клиники при медицинских академиях и университетах.

Институты педиатрии Министерства здравоохранения и Российской академии медицинских наук.

Прочие специализированные НИИ Министерства здравоохранения и Российской академии медицинских наук.

II.3.3 Организация детского здравоохранения (включая детей с особыми потребностями).

Дети, живущие в собственных семьях и в учреждениях семейного типа.

Оказание государственной медицинской помощи организовано по территориальному принципу.

а) Система первичной медицинской помощи

Медицинская помощь оказывается в детских поликлиниках (или поликлиниках общего типа), где ребенка обследует участковый педиатр, который следит за здоровьем детей в возрасте от 0 до 15 лет (в настоящее время возраст увеличен до 18 лет). Углубленная диагностика и подтверждение диагноза происходят в больнице, где ребенка лечат и возвращают под медицинское наблюдение в местной поликлинике к педиатру или соответствующему специалисту .

Как правило, сложные случаи медицинского диагноза обсуждаются коллегиально с участием всех необходимых специалистов, врачей школьных и дошкольных учреждений (обычно они находятся в штате местных поликлиник), администраторов ; при этом изучается вся исходная документация, касающаяся ребенка. Подобные консилиумы в поликлиниках и больницах проводятся по мере необходимости. Если возникает необходимость (на основе медицинских показаний или если на этом настаивают родители), медицинское учреждение (поликлиника или больница) может направить ребенка, через муниципальный орган здравоохранения, на консультацию и лечение в учреждение регионального уровня.

Кроме медицинской помощи, связанной с заболеваниями, мероприятия по охране здоровья на первичном уровне предусматривают систематическое профилактическое наблюдение детей непосредственно в поликлинике (детей, живущих дома и не посещающих детский сад) и в детских воспитательных и учебных заведениях (в детских садах и школах).

Первичная профилактика проводится в медицинских профилактических центрах. Они занимаются сбором информации и ее распространением среди медицинских учреждений в области профилактики заболеваний, медицинских аспектов здоровья, медицинско-гигиенического обучения и просвещения населения. В их обязанности входит также подготовка медицинского персонала в вопросах санитарного обучения. Они организуют информационные кампании в средствах массовой информации, информируют население - в школах и профтехучилищах, детских поликлиниках и т.п.

Во многих центрах медицинской профилактики работают школы для матерей и отцов, в которых учат вопросам воспитания ребенка, имеются школы для диабетиков и т.п. В некоторых центрах проводятся реабилитация и амбулаторное лечение инвалидов и хронически больных детей. Поликлиники проводят индивидуальную или групповую работу с семьями и детьми; эти учреждения обладают наиболее полной информацией о проблемах семьи и ребенка.

Имеется Государственный научный центр профилактической медицины, в котором формируются программы профилактики применительно к различным болезням, ведется пропаганда борьбы с курением и иными вредными привычками. Он тесно сотрудничает с другими международными учреждениями данного профиля.

б) Система вторичной медицинской помощи

Региональные и муниципальные больницы (особенно расположенные в региональном центре), оказывают, в принципе, все виды специализированной помощи. Следует отметить, что регионы России в состоянии оказывать полный комплекс медицинской диагностики и лечения.

Узкоспециализированные медицинские учреждения, занимающиеся такими видами помощи как трансплантация, сердечная хирургия, нейрохирургия; онкология, расстройства иммунной системы и т.п., начинают появляться и на региональном уровне, но этот процесс идет медленно. Причинами этого могут быть как отсутствие средств, так и отсутствие необходимых специалистов.

в) Третичная система медицинской помощи

Если проблемы ребенка невозможно решить на региональном уровне, то региональный орган управления здравоохранением направляет его в учреждение федерального уровня или в муниципальное/региональное учреждение другого региона, в котором имеется учреждение, специализирующееся по проблемам в соответствующей области. К примеру, в медицинских учреждениях Москвы, Санкт-Петербурга, Свердловского и ряда других регионов много пациентов из других областей.

Министерство здравоохранения РФ обеспечивает регионы необходимой информацией о федеральных центрах специализированной помощи детям. Принят приказ о направлении пациентов в федеральные клиники через региональные органы управления здравоохранением - мера, необходимая при наличии дефицита финансовых средств. Федеральные учреждения здравоохранения в состоянии обеспечить медицинскую помощь на высоком профессиональном уровне, сравнимую по качеству с помощью в ведущих зарубежных клиниках.

В принципе, семья очень больного ребенка может самостоятельно обратиться за помощью в медицинское учреждение, которое, по их мнению, может оказать самую лучшую помощь их ребенку. Это находится в полном соответствии с законом о праве пациента выбирать себе врача и медицинское учреждение. Но при этом встает вопрос о плате за лечение, т.к. пациенты желают лечиться в учреждении более высокого уровня, несмотря на то, что медицинскую помощь можно оказывать по месту жительства бесплатно (в соответствии с государственными гарантиями) в порядке, описанном выше.

Дети, живущие в государственных (или негосударственных) учреждениях

В штате всех интернатов в системах образования, социального обеспечения и здравоохранения имеются медицинские работники, выполняющие функции персонала детских поликлиник, то есть занимающиеся проблемами здоровья и заболеваний воспитанников.

Профилактические осмотры проводят работники территориальных медицинских учреждений. Существует система прикрепления регионального медицинского учреждения к специализированному интернату или детскому дому.

Когда воспитанник детского дома заболевает, то он/она пользуется теми же правами, что и ребенок, живущий в семье, и медицинская помощь оказывается по той же схеме. Если ребенок находится в больнице, и ему в связи с состоянием здоровья требуется индивидуальный уход, то такой уход обеспечивает администрация больницы (как и любому другому ребенку). Используется практика выделения сотрудников интерната для ухода . Однако такие случаи достаточно редки и они, в основном, касаются маленьких детей.

Дети переселенцев

Семьи с детьми, зарегистрированные как вынужденные переселенцы, получают медицинскую помощь в соответствии с законом о вынужденных переселенцах (принятом в 1993г.) по общей схеме. При этом возникает следующая проблема:

оказание медицинской помощи людям, ожидающим получения статуса вынужденного переселенца, или тем, кто не желает получать такой статус по личным причинам;

данная категория людей, в основном, приезжает в Москву, Санкт-Петербург, а некоторые едут в другие "престижные" региональные центры. Эта ситуация создает значительные финансовые трудности для муниципальной системы здравоохранения.

Решения о том, как организовать медицинскую помощь вышеупомянутой категории людей, принимаются на местном уровне. К примеру, имеется распоряжение московского комитета здравоохранения, в котором говорится следующее:

люди, обратившиеся за получением статуса вынужденных переселенцев, получают необходимую бесплатную медицинскую помощь и, если у них имеется право на льготы, получают бесплатные лекарства на период ожидания решения по их заявлению, как и жители Москвы. Затраты на такую помощь покрываются за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования и муниципального бюджета здравоохранения;

этим людям оказывается скорая и неотложная медицинская помощь и, при необходимости, госпитализация. То же относится и к беременным женщинам.

Другие территории находят свои собственные решения.

Практика указывает на то, что с недавнего времени подобные схемы начали прекрасно работать (по этим вопросам стало меньше жалоб). Применительно к людям, не желающим получать статус вынужденного переселенца, вопрос получения медицинской помощи решается в индивидуальном порядке. Однако в подобных ситуациях нередко возникают конфликты.

II.3.4 Оказание услуг - методология и процедуры

Первичная медицинская помощь

а) Общие положения

Медицинская помощь семье и ребенку начинает оказываться еще до момента рождения.

В Государственных структурах , отвечающих за регистрацию гражданского состояния граждан, обеспечиваются консультации гинеколога. В процессе подобных консультаций затрагиваются вопросы репродуктивных прав вступающих в брак , планирования семьи, , медицинских услуг беременным женщинам и т.п.

Последние десять лет по программам Министерства здравоохранения и органов управления здравоохранением в структуре системы здравоохранения начали появляться центры планирования семьи. Уже имеется свыше 300 центров подобного типа. Несомненно, их слишком мало, но работа такого рода проводится и в женских консультациях. Центры планирования семьи возглавляют и проводят работу по профилактике абортов с помощью информационного обслуживания населения и, как и в других странах, их усилия направлены в первую очередь на молодежь и подростков. Они также распространяют информацию о противозачаточных средствах (количество людей, использующих противозачаточные средства, растет) и направляют свои усилия на пропаганду "двойной защиты" (предотвращение нежелательной беременности и заражения в результате полового акта). Количество абортов сократилось, но все еще велико, в связи с чем проблемы планирования семьи остаются приоритетными для государства.

Забеременев, до 70% женщин регистрируются в женских консультациях в течение первых 12 недель беременности. В течение двух недель они проходят обследование у терапевта, глазного и зубного врачей, им делают анализ крови, мочи, берут мазок на флору, определяют группу крови и резус-фактор, австралийский антиген и снимают электрокардиограмму. Всем женщинам предлагают сдать анализ на ВИЧ инфекцию, но только с личного согласия. При необходимости (при общении с домашними животными, случаи сложного акушерского анамнеза и т.п.) проводятся дополнительные анализы на TORH: токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, вирус простого герпеса. По разным данным, такого рода услуги оказывают до 70% женских консультаций.

После этого женщина проходит обследование у гинеколога раз в месяц. Начиная с 26-28 недели беременности обследования проводятся дважды в месяц. После 30 недель беременности (или 28 недель в случае многоплодной беременности) повторяется весь комплекс анализов плюс делается дополнительная коагулограмма. В регионах с неблагоприятной экономической ситуацией на местах принимаются решения о проведении анализа на СПИД. К примеру, в Москве анализ на СПИД повторяется на 38-ой неделе беременности.

При наличии медицинских показаний (патология беременности, иные хронические или острые заболевания и т.п.) проводятся дополнительные анализы, консультации и лечение.

По данным выборочных исследований, 5-6% женщин совсем не обращаются к врачам в процессе беременности, а сразу же приходят в роддом на роды.

В соответствии с государственными стандартами, профилактические медицинские осмотры ребенка проводятся по определенной процедуре. Такое обследование преследует следующие цели:

обеспечить раннее выявление проблем в развитии и первых признаков заболевания (такую же работу проводят в школах и дошкольных учреждениях группы специалистов);

выявить социальные проблемы и довести необходимую информацию до семьи.

провести профилактическую вакцинацию.

При выписке ребенка из роддома информация о нем и связанных с ним возможных проблемах передается в местную поликлинику по месту жительства матери или по адресу, который она сообщила. В течение первых трех дней новорожденного посещает врач-педиатр или медицинская сестра. В течение первого месяца ребенка навещают (3-4 раза) врач и медицинская сестра местной поликлиники, а позже сестра приходит к ребенку раз в месяц. На втором и третьем годах жизни сестра приходит домой к ребенку перед профилактическим осмотром.

За первый год жизни ребенка врач-педиатр в общей сложности осматривает его пять раз, в течение второго года - 4 раза, на третьем году жизни - 2 раза, а затем до 18 лет - 1 раз в год.

Обязательные профилактические осмотры детей до 18 лет специалистами

Возраст ребенка	Специалисты (1 раз в год)
1 месяц (новорожденный)	невропатолог, ортопед, офтальмолог
9 месяцев	стоматолог
12 месяцев	невропатолог, ортопед
2 года	стоматолог
3 года (до поступления в детское дошкольное учреждение)	ортопед, невропатолог, стоматолог, офтальмолог
5 лет	невропатолог, офтальмолог, отоларинголог, ортопед, стоматолог
6 лет	(если ребенок пошел в школу) невропатолог, офтальмолог, отоларинголог, ортопед, стоматолог
7 лет	(до поступления в школу) невропатолог, офтальмолог, отоларинголог, ортопед, стоматолог
8 лет	(после первого года учебы в школе) невропатолог, офтальмолог, отоларинголог ортопед, стоматолог
10 лет	невропатолог, офтальмолог, отоларинголог, ортопед, стоматолог, гинеколог
12 лет	невропатолог, офтальмолог, отоларинголог ортопед, стоматолог, гинеколог
15 лет	невропатолог, офтальмолог, отоларинголог, ортопед, стоматолог, гинеколог

Детей других возрастов медицинские работники детских учреждений обследуют только при необходимости. При наличии показаний детей любого возраста обследуют также и другие специалисты.

Обследование детей в возрасте 0-3 года предусматривает выявление и оценку социального анамнеза, диагностику и оценку развития ребенка (зрение, слух, эмоциональные и голосовые реакции, подвижность, речь и т.п.), проблем, связанных с болезнью родителей и т.п.

Профилактические обследования детей старше трех лет проводятся в три этапа (такая модель применяется к детям, воспитывающимся в организованных коллективах):

1. Обследование проводит медицинская сестра в соответствии с программой доврачебных осмотров.

2. Этап медико-педагогического обследования, направленного на проведение общей (врач и учитель) оценки проблем здоровья ребенка, и составление общего плана работы с ним/ней в школе, в дошкольном учреждении и т.д.

3. Третий этап предусматривает специализированную помощь, он реализуется медицинскими специалистами.

В системе профилактических обследований недавно появились новые элементы, а именно:

сокращение числа обязательных обследований детей раннего возраста педиатром;

сокращение числа обследований специалистами;

более четкое определение функций педиатра и медицинской сестры. Сестра отвечает за изучение социального анамнеза маленьких детей, выявление жалоб, сбор информации о поведении ребенка, оценку его физического развития, проведение диагностики нервно - психического развития , предоставление рекомендаций о гигиене ребенка и связанных с ней процедурах, профилактике заболеваний, вакцинации и т.п. (отчасти эта работа выполняется во время патронажных посещений).

В общем, система первичной профилактики представляется достаточно эффективной, если речь идет о профилактике инфекционных заболеваний, и менее эффективной применительно к вопросам, не связанным с инфекциями, например, образу жизни (судя по данным о состоянии здоровья, степени наличия вредных привычек, распространении токсикомании и наркомании). Такого типа услуги, как и многое другое, все еще страдают от недофинансирования, что приводит к проблемам, связанным с нахождением нужных специалистов, технического и учебного оборудования, учебных, методических и наглядных материалов.

Объем описанной выше профилактической работы очень часто не отвечает требованиям. Это можно объяснить следующими причинами:

отсутствие организационной поддержки введения новых элементов в практику;

разрушение вертикали управления и низкая эффективность системы мониторинга позволяют учреждениям работать "по-старинке", не удовлетворяя требованиям федеральных стандартов;

в условиях дефицита средств страдают, прежде всего, профилактические программы;

дефицит медицинских кадров (низкий уровень заработной платы, отток специалистов из медицинской сферы). Этот вопрос обсуждается отдельно.

Недостаточно подробно отработаны протоколы всех мероприятий в рамках профилактической программы (в частности, социально-психологические моменты). Необходимо и дальше сокращать количество обязательных обследований и посещений патронажной сестры, а также расширять круг самостоятельных действий медицинской сестры. Требования по обязательным обследованиям узкими специалистами не корреспондируются со штатными нормами. Поэтому нередко специалисты не проводят профилактический осмотр детей. И, наконец, имеются все возможности для передачи значительной части профилактической работы педиатрам общей практики. Это касается не только малых городов и сельских населенных пунктов, но и крупных городов. К примеру, не во всех московских поликлиниках в штате имеются отоларингологи, офтальмологи и другие специалисты.

б) Комбинированные услуги

Медицинские услуги детям с особыми потребностями оказываются наряду с другими типами услуг, например, медико-социальной и психолого-педагогической помощью.

Социальный аспект с самого начала играет важную роль в деятельности медицинского работника, поскольку он как бы встроен в систему профилактики на первичном уровне. Информация о ребенке (анамнез) складывается из данных, собираемых в поликлинике, больнице, в процессе дородового наблюдения или в детской поликлинике. В поликлиниках проводится учет семей социального риска на предмет дополнительной работы с ними (усиленное наблюдение в случае болезни, приоритетное обслуживание при распределении гуманитарной или благотворительной помощи и т.п.). При необходимости эта информация передается в органы, занимающиеся несовершеннолетними детьми, в органы опеки и попечительства и другие организации, входящие в структуру муниципальной или региональной администрации. Эта система закреплена в законе РФ о несовершеннолетних детях.

В штате медицинских учреждений начинают появляться социальные работники (к примеру, в домах ребенка или центрах планирования семьи). Это пока еще редкость для поликлиник и больниц. (в связи с проблемой недостатка кадров или отсутствием системы подготовки социальных работников для медицинских учреждений), хотя главные врачи имеют право самостоятельно решать вопросы структуры штатов своего учреждения.

Психологическая помощь лишь начинает появляться в системе здравоохранения России. Главная цель психологического элемента заключается не в том, чтобы заниматься лечением психических расстройств (этим занимаются психиатры), а в том, чтобы оказывать психологическую поддержку в случаях, когда психологические проблемы начинают негативно сказываться на общем состоянии пациента. Таких специалистов в больницах очень мало, хотя имеются интересные примеры работы психологов в медицинских учреждениях.

Если ребенок не в состоянии посещать школу по состоянию здоровья, то вопросы обучения на дому или временного прерывания учебы решаются в поликлинике. Если у ребенка возникли сложности с адаптацией в детскую группу, с обучением из-за того, что он по тем или иным причинам отстает от других детей в развитии, то встает вопрос об ином типе помощи, причем не только и не столько медицинской.

Психолого-педагогическая помощь начала формироваться в системе образования России. Теперь многие понимают, что только опытный специалист (педагог или психолог) могут определить формы обучения для каждого конкретного ребенка и сопровождение в процессе обучения.

В России начинают появляться психолого-педагогические и медико-социальные центры. Спрос на услуги таких центров растет. Детей направляют в ПМСЦ самые разные люди и организации:

родители, которые одновременно представляют своих детей;

учителя школ разного типа;

педиатры местных поликлиник, выявившие проблемы в ходе профилактических осмотров (редко);

управление образования города или области.

в) Конкретные вопросы, касающиеся детей младшего возраста

Поскольку система здравоохранения занимается, главным образом, вопросами выявления и лечения болезней, диагностика отклонений в развитии детей самого младшего возраста считается менее важной работой. Нельзя сказать, что в системе подготовки педиатров этим вопросам не уделяется достаточного внимания. Они присутствуют и в программах обучения, и в ведомственных стандартах и требованиях. Имеются группы научных работников, плотно занимающихся проблемами развития детей и их взаимосвязи с состоянием здоровья. Имеются медицинские учреждения, работники которых понимают важность этой проблемы. Однако традиционные профессиональные установки медицинского сообщества остаются неизменными.

Одной из основных проблем здесь является разобщенность специалистов разных учреждений. Отсутствует система передачи информации о новорожденном с проблемами развития, начиная с родильного дома. Нет социальных работников и других специалистов, которые занимались бы проблемами матери и ребенка немедицинского характера.

Другая проблема - создание необходимых условий для маленьких детей в больницах. Эта проблема становится еще острее, если у ребенка нет матери. Отделения больниц для детей такого возраста, который исключительно важен с точки зрения развития и становления многих важных функций, не в состоянии предложить практически ничего в этом плане - никакой возможности для физического развития, развития познавательных и эмоциональных навыков, общения и т.п. В таких отделениях нет воспитателей, а сестры слишком заняты, у них нет ни времени, ни умения выполнять эти задачи. С брошенными детьми/детьми самых младших возрастов в детских больницах работают старшие сестры, нагрузка у которых и без того достаточно велика. Поэтому их роль сводится к заполнению документов, необходимых для перевода ребенка в государственный дом ребенка. Профилактическая работа с матерью/родителями для того, чтобы уговорить их не отказываться от своего ребенка, проводится слишком формально. Нередко единственное что могут сказать медицинские работники это "так делать нехорошо".

Были созданы структурные подразделения для оказания помощи детям младшего возраста с проблемами в развитии (служба раннего вмешательства), входящие в систему образования. В какой-то степени это представляется логичным, поскольку именно воспитатели занимаются проблемами детей в процессе обучения и воспитания, и именно они умеют работать с группами детей, и т.п. Какие-то элементы такого типа помощи существуют и в системе здравоохранения (в основном, это относится к реабилитационной терапии).

г) Конкретные вопросы, касающиеся детей, страдающих хроническими заболеваниями, и детей-инвалидов

Диспансерное обследование таких детей включает в себя медицинское наблюдение и лечение заболеваний. Применительно и к профилактике, и к обследованию имеется постоянный набор стандартов объема лечения и клинического обследования таких пациентов, а теперь поставлена задача разработать клинические протоколы. Такие дети, как уже было сказано выше, сталкиваются также с проблемой недостатка специализированной медицинской помощи и на местном, и на более высоком уровнях.

Что касается детей-инвалидов, то, когда для этого имеются соответствующие показания, местные детские поликлиники направляют ребенка в центр медико-социальной экспертизы, где решается вопрос официального установления инвалидности. В соответствии с постановлением правительства (1998г.) к числу таких показаний относятся наличие ограничения жизнедеятельности или нарушений жизненно-важных функций, по отношению к которым применяется международная номенклатура нарушений , ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности. Этот документ рекомендован ВОЗ. В учреждениях МСЭ разрабатывают индивидуальные программы реабилитации.

Вторичный и третичный уровни медицинской помощи

Все вышеизложенное по вопросам стандартизации и методологии в равной степени относится и к региональным учреждениям. Ситуация гораздо сложнее с федеральными учреждениями, которые применяют уникальные технологии, разрабатывают новые подходы к оценке и обоснованию качества предоставляемых услуг.

Общей проблемой для всех больниц является длительность лечения пациента.

Работа больниц

Койки	Средняя продолжительность лечения (дней)	Средний срок занятости (дней)
Педиатрические	13,5	288
Специализированные койки хирургические терапевтические инфекционные	10,1 20,1 10,1	301 302 236

Эти данные говорят о том, что количество койко-мест можно сократить (что и происходит последнее время) путем отказа от незанятых коек и сокращения срока пребывания в больнице (интенсификация и применение более передовых технологий). Это позволит:

перенести акцент на амбулаторное лечение - поликлиники, больницы временного пребывания и т.п., что предусматривается в Концепции развития здравоохранения;

улучшить содержание и качество услуг для оставшихся пациентов;

перейти на более совершенные технологии.

II.3.5 Управление качеством и мониторинг

В российском здравоохранении начинает формироваться система управления качеством медицинских услуг. В этой связи принимаются меры по стандартизации и налаживанию системы государственного контроля с помощью лицензирования и сертификации медицинских учреждений, специалистов, услуг и т.д. Лицензирование и сертификация стали уже реальностью в России. Предпринимаются также и попытки стандартизации, но это более сложный процесс, требующий пересмотра и упорядочения существующей практики, чтобы можно было четко определить технологии оказания медицинской помощи при тех или иных расстройствах.

В связи с тем, что система медицинского страхования не может нормально функционировать без стандартов качества, Министерство здравоохранения и Союз педиатров России утвердили в 1998г. объемы медицинской помощи детям . Это решение имеет большое значение для местных медицинских органов и учреждений на период времени, пока будут разрабатываться протоколы по всем компонентам медицинской помощи .

Однако эти объемы не в полной мере решают вопросы качества услуг, поскольку они не связаны с описанием методов диагностики, лечения и т.п. (это объясняет существенный разброс качества медицинских услуг в разных учреждениях, кроме финансовых факторов).

В настоящее время ведется работа по разработке новых или пересмотру существующих клинических протоколов, которые должны служить подспорьем врачам в использовании новых методов диагностики, лечения и реабилитации пациентов, в использовании современных организационных и клинических технологий и лекарств, и для прогнозирования результатов лечения ("доказательная медицина").

Клинические протоколы разрабатываются следующим образом: протокол разрабатывается в специализированном учреждении и утверждается комиссией Министерства здравоохранения в соответствии с установленным порядком. Затем то же учреждение вносит необходимые изменения (когда новое оборудование позволяет перейти на более современные технологии, когда появляются новые диагностические методы и т.д.). Министерство здравоохранения подготовило несколько протоколов педиатрической практики: для больных туберкулезом, для психически больных, для диагностики расстройств органов пищеварения у детей, протокол первичной помощи новорожденным в роддомах (этот протокол был разработан ассоциацией перинатальной медицины).

Постепенно начинают вводиться ведомственный и вневедомственный подходы к вопросам контроля качества медицинских услуг. В учреждениях здравоохранения уже появилась должность заместителя главного врача по клинической и экспертной работе, а также создаются клинико - экспертные комиссии. Вневедомственный подход представлен экспертным блоком в системе медицинского страхования.

Существуют также стандарты (алгоритмы) организационных технологий (трехуровневая система медико-генетической помощи населению, обследование новорожденных на предмет выявления наследственных болезней обмена веществ, трехуровневая система профилактических осмотров детей, проверка слуха у новорожденных детей и детей первого года жизни ). Но это лишь первые шаги на пути стандартизации услуг здравоохранения, и впереди предстоит еще большая работа.

II.3.6 Медицинский персонал

Уровень комплектования учреждений обусловлен штатным расписанием, которое устанавливается в нормативных документах. Сегодня нормативные документы о штатных расписаниях медицинских учреждений носят рекомендательный характер, и у главных врачей, в принципе, имеется право принимать решение о структуре штатов своих учреждений с учетом потребностей населения, для которого и предназначена эта помощь. Однако на практике, если медицинскому учреждению необходимо увеличить штаты, то этот вопрос решается органом исполнительной власти, поскольку это требует дополнительного (государственного) финансирования. Поскольку в существующих экономических условиях сложно получить дополнительные средства, а также в связи с тем, что некоторые предложения главврачей не отвечают требованиям нормативов, установленных Министерством здравоохранения (несмотря на то, что это всего лишь рекомендации), предлагаемые изменения в структуре штатов на самом деле чаще всего отклоняются.

Так, наличие специалистов во "внебольничных" учреждениях остается на уровне рекомендуемого штатного расписания, то есть 0,3 доктора-специалиста (без конкретизации) на 10 тыс. взрослого населения (во "взрослых" поликлиниках) и на 10 тыс. детей (в детских поликлиниках). Это означает, что специализированная помощь (как профилактическая, так и лечебная ) во "внебольничных" учреждениях на местах ограничена (это особенно относится к сельским районам с низкой плотностью населения и небольшим российским городам). Такая помощь предоставляется за счет, муниципальных и региональных учреждений (то есть имеющих районные, городские, региональные функции), но совершенно очевидно, что этого недостаточно, если ребенка необходимо несколько раз приводить на консультацию, дальнейшее обследование и лечение в других местах, и особенно, если ребенок нуждается в госпитализации. Это трудно для семьи и по финансовым соображениям, и по времени, но еще труднее для детей, живущих в государственных учреждениях.

В свете вышеприведенного анализа проблема семейного доктора/врача общей практики стоит достаточно остро, особенно в сельской местности и малых городах. Министерство здравоохранения утвердило программу развития семейной медицины, и ее реализация уже началась. Но работа идет очень медленно. Одной из причин, причем, по мнению составителей данного отчета, одной из важнейших, является то, что программу внедрения семейного доктора начали реализовывать в региональных центрах, в которых существует отработанная система здравоохранения, включая педиатрическую помощь, а не в малых городах, которые испытывают наибольшую потребность в таких врачах. Как указывают данные за 1999г., в России в то время работали чуть больше 1 тыс. семейных врачей.

Как правило, в кадровом отношении положение амбулаторных медицинских учреждений хуже, чем больниц. В существующих условиях наблюдается отток медицинских работников из сферы здравоохранения. В связи с этим детские поликлиники попали в сложное положение. Вследствие дефицита кадров нагрузка на педиатров и медицинских сестер возросла. Если по норме они обязаны обслуживать 800 детей, то из-за отсутствия врачей эту цифру следует увеличить в 1,5-2 раза.

Одна проблема связана с отсутствием в настоящее время медицинских психологов в поликлиниках, больницах и других подобного рода учреждениях. Однако обучение по этой специальности уже началось; рекомендовано ввести таких специалистов в штат поликлиник, больниц и других учреждений медицинского профиля; кроме того, в больницах следует создать психосоматические отделения.

И, наконец, одной из важнейших проблем, стоящих перед медицинскими работниками, является способ работы с информацией. Она включает в себя:

отсутствие информации о других типах услуг для детей;

вопрос доведения информации до нужного персонала. Система баз данных о детях с особыми потребностями хотя и существует, но недостаточно отработана. Более того, нет тесного сотрудничества между различными службами, работающими с детьми с особыми потребностями;

в процессе обучения будущих медицинских работников не учат эффективно работать с данными и информацией.